Dialyse ou greffe ?
Quand les reins ne peuvent plus assumer leur rôle de filtre des déchets de l'organisme, il existe deux solutions : la dialyse (épuration rénale artificielle) ou la greffe.
Cette dernière consiste à prélever le rein d'un donneur (vivant ou décédé) et à le transplanter sur la personne malade.
Mais le greffon va se comporter comme un corps étranger dans l'organisme. Ainsi, les groupes sanguins (système ABO) et la carte d'identité immunitaire (système HLA) du donneur et du receveur doivent être compatibles pour éliminer le phénomène de rejet.
Avant la greffe de rein
Du côté du donneur
La première consultation : l'éventuel donneur est informé des risques faibles liés au don de rein. Le néphrologue vérifie aussi son bon état de santé par un examen médical complet. Les deux reins doivent fonctionner parfaitement et il ne doit exister ni hypertension artérielle, ni maladie rénale, ni antécédent de cancer...
Des examens à pratiquer :
- Des prises de sang vont permettre de vérifier la fonction rénale et de s'assurer de l'absence d'infection virale (comme les hépatites B, C, le sida...), véritable contre-indication au don.
- Une radio pulmonaire et un électrocardiogramme sont également effectués.
Pour décider du rein à prélever, on réalise :
- Une échographie rénale.
- Un scanner avec injection pour visualiser les artères et les veines, une angiographie, et parfois une IRM.
Le passage devant un comité d'experts : Ces examens étant normaux, un comité d'experts (médecins, psychologues...) s'assure des connaissances du donneur sur les risques auxquels il va s'exposer (risques inhérents à toute opération).
Un rendez-vous chez le juge : après accord du comité d'experts, le donneur est reçu par un juge du tribunal de grande instance chargé de s'assurer qu'il n'a subi aucune pression. L'aval du juge conduit à l'accord définitif du comité d'experts.
Une consultation chez le chirurgien et l'anesthésiste : Il est recommandé de consulter l'anesthésiste un mois avant l'opération.
Une consultation psychiatrique est à prévoir. Ces démarches durent au minimum trois mois. La date de l'opération est fixée selon les disponibilités de chacun. Une greffe rénale est rarement urgente, mais l'idéal est de pouvoir l'effectuer avant une dialyse.
Du côté du receveur
Le patient est préparé et inscrit pour la transplantation, après avoir subi un certain nombre d'examens :
Des prises de sang permettent de connaître le statut de ce dernier vis-à-vis d'un certain nombre de virus, de déterminer le groupe HLA et de rechercher la présence d'anticorps anti-HLA (développés après une grossesse, une transfusion ou une transplantation antérieure).
Différents examens :
- Une échographie cardiaque renseigne sur le bon fonctionnement du cœur.
- Au-delà de 50 ans, une scintigraphie, une échographie cardiaque de stress, voire une coronarographie sont pratiquées pour s'assurer du bon état des artères du cœur.
- Une échographie doppler ou un scanner est demandé pour apprécier l'état des vaisseaux iliaques auxquels le chirurgien va raccorder la circulation du nouveau rein.
Un régime : les patients en attente de greffe sont soumis à une restriction en eau, potassium et sel. Les aliments riches en potassium, comme le chocolat, les fruits frais, certains légumes ou les fruits secs, sont interdits. Et les boissons chez ces personnes qui ne peuvent plus uriner sont considérablement réduites.
Un rendez-vous d'anesthésie : s'il s'agit d'une première consultation, elle est indispensable avant l'inscription sur la liste d'attente. Si la greffe est planifiée avec un donneur vivant, elle doit avoir lieu au moins un mois avant la transplantation.
Pendant l'opération
Du côté du donneur
L'opération : l'ablation du rein peut être pratiquée de façon classique ou par cœlioscopie (avec des micro-incisions pour la caméra et les instruments).
L'opération dure généralement deux heures dans le premier cas et quatre heures dans le second. À l'heure actuelle, en France, la technique traditionnelle est privilégiée. En pratique, après incision du flanc concerné (région lombaire), le rein est retiré, les vaisseaux et le conduit allant du rein à la vessie (uretère) ligaturés.
Une sonde est placée dans la vessie. Un drain est mis en place et relié à un flacon aspiratif.
Du côté du receveur
L'opération : le rein du donneur est examiné et préparé. Le greffon est ensuite placé dans la fosse iliaque droite du receveur, à la partie inférieure de l'abdomen près de l'appendice, et raccordé à la vessie.
Des sutures sont effectuées au niveau de l'artère, de la veine puis de l'uretère. L'opération dure entre deux et trois heures et n'est jamais pratiquée sous cœlioscopie. Une sonde est placée dans la vessie pendant quelques jours et un système de drainage est mis en place.
Les reins anciens sont le plus souvent laissés en place sauf en cas d'infection, de cancer ou s'ils sont trop encombrants.
Un traitement incontournable : pour éviter le rejet du greffon, une association de plusieurs médicaments qui amoindrissent les défenses de l'organisme (corticoïdes et immunosuppresseurs) est donnée avant l'intervention. Un traitement à base d'anticorps est parfois prescrit en plus, en début de greffe.
Après la greffe
Du côté du donneur
Les suites opératoires immédiates : après un passage en salle de réveil, et parfois un court séjour en service de soins intensifs, le donneur est hospitalisé dans le service de néphrologie, généralement pendant sept jours. Pour calmer les douleurs qui durent quelques jours, des antalgiques sont administrés. Le donneur doit parfois porter une sonde vésicale pendant 24 heures. Les complications postopératoires (phlébite, hémorragie locale...) sont exceptionnelles.
Et après ? Le rein restant va compenser et assurer à lui tout seul 80 % de la fonction rénale antérieure. Le donneur n'est pas prédisposé à une insuffisance rénale. Seuls risques théoriques, mais rares : un accident grave, une maladie sur son rein unique (cancer). La solution serait alors le recours à la dialyse ou la greffe.
Du côté du receveur
Les suites opératoires : le passage en soins intensifs est facultatif. L'opération n'est généralement pas très douloureuse. Le séjour à l'hôpital dure en moyenne deux semaines.
Un régime peut être conseillé les trois premiers mois, en raison des corticoïdes. Ces médicaments peuvent être supprimés six mois après la greffe.
La surveillance du traitement :
- Une prise de sang quotidienne est réalisée pendant une quinzaine de jours. Elle permet de s'assurer de l'amélioration de la fonction rénale (dosage de la créatinine) et d'adapter le traitement en fonction de la tolérance des médicaments (anémie...). Ces médicaments sont souvent donnés à doses élevées les deux ou trois premiers mois (période la plus à risque de rejet). A partir de trois mois, ils sont, si possible, progressivement diminués jusqu'à une posologie stable, mais ils doivent être pris à vie.
- Les consultations sont régulières pour adapter la posologie des médicaments et surveiller d'éventuels problèmes d'hypertension. Elles ont lieu une fois par semaine pendant les trois premiers mois, une fois tous les quinze jours pendant trois mois, une fois par mois jusqu'à la fin de la deuxième année et tous les quatre mois à vie.
La qualité de vie est transformée : le patient greffé n'a plus besoin d'être dialysé, il boit ce qu'il veut, il mange assez vite presque normalement (ni trop salé ni trop sucré). Il peut se déplacer et travailler à nouveau. une femme peut même avoir des enfants.
Quelles contraintes ? Elles sont liées aux effets indésirables des médicaments. Le traitement immunosuppresseur, diminuant la défense de l'organisme, expose au risque d'infection et de cancer. Certaines précautions sont à prendre, comme signaler toute fièvre et en trouver la cause.
La reprise du travail : la durée de l'arrêt de travail est variable. Il est recommandé de reprendre ses fonctions, si possible et selon la profession, à partir de trois mois après la greffe quand la situation est bien stabilisée.
Qui peut être donneur vivant
Autrefois, seuls les parents, enfants, frères et sœurs du patient et, en cas d'urgence, le conjoint pouvaient donner leurs reins.
Désormais, le conjoint vivant sous le même toit depuis deux ans (même s'il n'y a pas urgence), les cousins, oncles, tantes et grands-parents peuvent aussi être candidats. Seulement 6,7 % des greffes rénales se font à partir de donneurs vivants.
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