Déclencher un accouchement : ça veut dire quoi ?
Déclencher l'accouchement, cela signifie faire débuter le travail en recourant à des moyens médicaux. Il s'agit de déclencher les contractions qui provoqueront l'ouverture du col de l'utérus en utilisant des moyens médicamenteux, des moyens mécaniques ou, le plus souvent, grâce à la combinaison des deux.
Quand l’accouchement peut-il être déclenché ?
L'accouchement est déclenché avant tout pour des raisons médicales, lorsque bébé ou la future maman courent un risque spécifique. En effet, après un déclenchement artificiel, le travail se révèle généralement plus long. Par ailleurs, après la rupture des membranes (poche des eaux), les contractions peuvent être plus douloureuses. On note enfin que le recours à la césarienne est plus fréquent en cas de déclenchement.
En cas de risque pour le bébé
Le médecin peut décider de déclencher l'accouchement lorsque le bébé est en danger. Cela se produit principalement en cas de mal-être fœtal ou en cas de retard de croissance intra-utérine (RCIU). Le déclenchement est aussi fréquent en cas de grossesse multiple, lorsque l'un des bébés semble souffrir.
L'accouchement peut aussi être déclenché lorsque le travail ne commence pas dans les 12H suivant la rupture des membranes (perte des eaux), car l'utérus n'est plus stérile et qu'une infection pourrait alors survenir. Cela se produit fréquemment en cas de rupture prématurée des membranes.
En cas de risque pour la maman
Le médecin peut opter pour le déclenchement lorsque la future maman souffre de certaines pathologies susceptibles de la mettre en danger. Les plus courantes sont :
- L'hypertension ;
- Le diabète gestationnel ;
- La pré-éclampsie ;
- L'insuffisance cardiaque.
Le déclenchement est également décidé lorsque le terme de la grossesse est dépassé. Au-delà de la 40ème semaine d'aménorrhée, la grossesse n'apporte plus de bénéfice à bébé et l'accouchement peut être plus compliqué.
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C'est plus particulièrement le cas lorsque le bébé a pris trop de poids (macrosomie). Cette situation est risquée pour la mère, exposée à un traumatisme périnéal, ainsi que pour le bébé, qui est exposé à un traumatisme néonatal. Le risque de recours à la césarienne sera alors très élevé.
Dans tous les cas de figure, lorsque le travail ne commence pas naturellement, l'accouchement est déclenché impérativement avant la 42ème semaine d'aménorrhée.
Qu'est-ce que le déclenchement « de convenance » ?
On parle d'accouchement de convenance lorsque l'accouchement est déclenché pour des motifs non médicaux. L'accouchement de convenance est de plus en plus fréquent : on estime qu'il concerne actuellement 1 grossesse sur 10.
Le déclenchement est parfois une demande émanant de la part des parents, qui souhaitent pouvoir choisir la date de la naissance pour différentes raisons : obligations professionnelles du conjoint ou organisation de la garde des autres enfants. Il est parfois proposé aussi aux futures mamans trop fatiguées. Le dernier mois de grossesse peut en effet être éprouvant, physiquement et psychologiquement. Le recours au déclenchement constitue la meilleure option.
L'accouchement de convenance peut être plus sécurisant dans certains cas de figure. C'est une option généralement proposée aux futures mamans qui vivent loin d'une maternité ou dans des conditions géographiques compliquées, et qui risqueraient d'avoir du mal à faire le trajet en cas d'accouchement naturel.
L'accouchement de convenance est parfois décidé pour des raisons liées à l'emploi du temps de l'obstétricien – par exemple s'il est prévu qu'il s'absente – ou à l'organisation de la maternité. Certains établissements proposent en effet de déclencher les accouchements, car cela facilite l'organisation, notamment lorsque le service ne bénéficie pas de la présence d'un anesthésiste 24 heures sur 24.
Le principal avantage de l'accouchement de convenance, c'est qu'il est possible de s'organiser, aussi bien du côté des jeunes parents que du côté de la maternité et du personnel médical.
L'accouchement de convenance ne peut être décidé que si deux conditions sont réunies :
- La grossesse est menée à terme (39 semaines d'aménorrhées au minimum) ;
- Le col de l'utérus est mûr.
Quelles sont les différentes techniques de déclenchement ?
Il existe différentes méthodes pour déclencher l'accouchement, qui peuvent être utilisées indépendamment ou en association. Le choix dépendra principalement du col : le médecin doit donc déterminer avant tout si le col est mature (favorable) ou immature (défavorable).
Le col est dit mature ou favorable quand il est suffisamment souple et dilaté pour laisser passer l'enfant. Il est immature, ou défavorable, lorsqu'il est au contraire tonique et fermé.
1. L'ocytocine de synthèse
L'ocytocine est une hormone naturellement sécrétée par l'organisme, qui stimule le travail. Si elle n'est pas produite en quantité suffisante, on injecte une ocytocine de synthèse en perfusion à la future maman, ce qui a pour effet de déclencher les contractions. Cette méthode de déclenchement est employée exclusivement lorsque le col est mature.
Le recours à l'ocytocine est souvent associé à la péridurale, afin d'aider la maman à supporter les contractions et de faciliter l'accouchement.
2. Les prostaglandines
Comme l'ocytocine, les prostaglandines sont produites naturellement par l'organisme, et elles contribuent au déclenchement des contractions. Elles ont été longtemps administrées par voie intraveineuse. Aujourd'hui, on les administre principalement en gel ou en comprimés.
Cette méthode de déclenchement est souvent privilégiée lorsque le col est immature. Elle est parfois suivie de l'administration d'ocytocine ou associée à une méthode mécanique : le ballonnet.
3. Le décollement des membranes
Le décollement des membranes est une méthode de déclenchement connue depuis longtemps par les sages-femmes, qui la pratiquaient bien avant la création des maternités. Cette méthode mécanique vise à stimuler la production de prostaglandines et à déclencher le travail. Il s'agit tout simplement de placer un doigt entre le bord du col de l'utérus et les membranes, afin de décoller la poche des eaux.
Cette technique est pratiquée lorsque le col est mature et que bébé est bien positionné. Si le geste n'est pas dangereux, il peut être un peu douloureux, et même provoquer un léger saignement.
4. La rupture des membranes
Il arrive que le travail commence, mais que la poche des eaux refuse de céder. Dans ce cas, il est possible de procéder à une rupture artificielle, en utilisant un instrument muni d'un crochet. Pas de panique : les membranes ne sont pas pourvues de terminaisons nerveuses ! L'opération est donc tout à fait indolore. La rupture des membranes (ou amniotomie) se pratique uniquement lorsque le col est mature, et elle est parfois associée à l'administration d'ocytocine.
5. Le ballonnet
Le ballonnet est un moyen mécanique plus rarement utilisé pour déclencher l'accouchement. Il peut être utilisé seul ou en association avec un gel de prostaglandines. Il s'agit d'insérer un ballonnet dans l'utérus à l'aide d'une sonde souple. Le ballonnet est ensuite gonflé avec de l'eau stérile, afin d'exercer une pression sur le col et de favoriser sa dilatation. Si la technique est efficace, elle se révèle aussi parfois inconfortable, voire un peu douloureuse.
Comment ça se passe concrètement ?
Le déclenchement de l'accouchement étant programmé, il se déroule généralement d'une manière très organisée.
L'entrée à la maternité se fait le soir, la veille de la date prévue pour le déclenchement. C'est le plus souvent la sage-femme qui vérifie que la future maman ait bien pratiqué les examens préalables et que vous ayez rencontré l'anesthésiste (un rendez-vous obligatoire). Elle installe ensuite le monitoring, qui permettra de contrôler le rythme cardiaque de bébé et les éventuelles contractions.
Le lendemain, la future maman est emmenée en salle de prétravail, afin de procéder à l'examen du col de l'utérus, et de déterminer le "score de Bishop". Cette méthode tient compte de 5 facteurs pour déterminer la maturité du col :
- La dilatation du col ;
- L'effacement du col (sa longueur) ;
- La consistance du col ;
- La position du col ;
- Le positionnement de bébé.
Au terme de cet examen, l'équipe médicale sera en mesure de décider de la méthode de déclenchement la plus adaptée : ocytocine ou prostaglandines.
Cas n°1 – Le col est mature (favorable)
Lorsque le col est partiellement ouvert, la future maman est transférée directement en salle d'accouchement. Après un nouvel examen (généralement pratiqué par la sage-femme), on pratique un décollement des membranes. Le plus souvent, ce geste est associé à une perfusion d'ocytocine, et il est suivi d'une rupture le la poche des eaux.
Cas n°2 – Le col est immature (défavorable)
Si l'examen révèle un col utérin tonique et ferme, on opte pour les prostaglandines. Le plus souvent, elles sont administrées sous forme de gel. Quelques heures plus tard, la future maman se voit administrer de l'ocytocine en perfusion intraveineuse, ce qui permettra d'ajuster la dose avec précision au fur et à mesure de la dilatation et du travail, jusqu'à la phase de délivrance. Il s'agit de déclencher des contractions intenses et bien régulières. Ce n'est que lorsque le col de l'utérus est ouvert que le médecin procède à la rupture des membranes. Au cours de ce type d'accouchement, la phase de dilatation peut être très longue, et le recours à la péridurale est donc fréquent.
Phase d'expulsion et phase délivrance
Un accouchement déclenché impacte la phase de dilatation, qui se révèle le plus souvent plus longue que lors d'un accouchement naturel. La suite de l'accouchement se déroule tout à fait normalement.
Au cours de la phase d'expulsion, la sage-femme guide la tête de bébé pour éviter une déchirure, tandis que les contractions et les efforts de la future maman lui permettent de franchir le col de l'utérus.
La phase de délivrance a lieu environ 20 minutes après l'expulsion. Si bébé est venu au monde, l'accouchement n'est pas terminé. La jeune maman doit encore faire un dernier effort afin d'expulser le placenta. Pendant environ 15 minutes (phase de décollement ou phase de repos), les contractions s'interrompent. Lorsqu'elles reprennent, la jeune maman doit à nouveau pousser afin de faire descendre le placenta (phase d'expulsion du placenta). L'utérus se contracte ensuite, ce qui a pour effet d'interrompre les saignements (phase d'hémostase).
La phase peut être :
- Spontanée ;
- Naturelle ;
- Dirigée par des moyens médicamenteux (ocytocine) ;
- Artificielle (extraction manuelle du placenta).
La délivrance artificielle devient indispensable lorsque la délivrance ne s'est pas produite plus de 30 minutes après la venue au monde de bébé.
Cette étape est surveillée avec une attention particulière, car il s'agit de limiter les complications : hémorragie trop importante ou infection, principalement.
Comme en cas d'accouchement naturel, la jeune maman ne regagne pas immédiatement sa chambre après un accouchement déclenché. Il lui faudra encore patienter quelques heures, au cours de laquelle elle sera sous surveillance.
L'accouchement déclenché : quels sont les risques ?
Le déclenchement de l'accouchement n'est pas un geste anodin, c'est un geste d'obstétrique très courant. Le risque principal est l'échec du déclenchement. Il arrive en effet que l'utérus ne réponde pas aux moyens médicamenteux utilisés, et que le col ne se dilate pas ou que la dilatation stagne. Il arrive aussi que le col soit trop contracté (hypertonie utérine). Enfin, les contractions peuvent être trop fortes pour le bébé, qui se trouve alors en situation de souffrance. Ces différents cas de figure entrainent d'avoir recours à la césarienne.
Lors d'un accouchement déclenché, le risque d'hémorragie post-partum (HPP) est sensiblement plus élevé. Les cas d'atonie utérine sont effectivement plus fréquents (l'utérus ne se contracte pas – ou pas assez – après l'expulsion du placenta). L'ocytocine se révèle efficace pour prévenir ce risque. Et la jeune maman se voit soumise à une surveillance stricte après la délivrance.
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Quels sont les inconvénients d'un accouchement déclenché ?
Il est courant de dire que le recours à la césarienne est bien plus fréquent en cas de déclenchement qu'en cas d'accouchement naturel. En réalité, les études tendent à démontrer que cela est surtout vrai dans le cas d'accouchement dit de convenance : lors des déclenchements liés à une raison médicale, les risques de recours à la césarienne sont au contraire minorés.
La principale différence entre un accouchement déclenché et un accouchement naturel tient à la durée de la phase de dilatation, beaucoup plus élevée en cas de déclenchement. Il est donc courant de recourir à la péridurale.
Pour la jeune maman, le principal inconvénient de l'accouchement déclenché se situe au niveau psychologique et émotionnel. Avec ou sans césarienne ou péridurale, elle peut vivre son accouchement comme un acte trop artificiel, qui la prive de la spontanéité liée à un accouchement naturel.
L'accouchement déclenché se révèle plus particulièrement difficile à vivre lorsque la jeune maman a le sentiment que la décision a été prise à son insu. Le CIANE est une association représentant les parents concernés par la grossesse, l'accouchement et tout ce qui entoure la naissance auprès du corps médical. Il a mené plusieurs enquêtes successives mettant en évidence le nombre de déclenchements pratiqués sans avoir obtenu l'accord de la future maman : plus d'une femme sur 4 déclarait n'avoir pas été informée.
Or, avant d'envisager un déclenchement, la future maman doit être informée sur l'acte en lui-même et sur ces conséquences. Il est capital de lui exposer les bénéfices et les risques éventuels, afin qu'elle puisse donner son consentement, et en toute connaissance de cause. Suivant l'article L1111-4 du Code de la santé publique :
"Le médecin a l'obligation de respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité. Si, par sa volonté de refuser ou d'interrompre tout traitement, la personne met sa vie en danger, elle doit réitérer sa décision dans un délai raisonnable. Elle peut faire appel à un autre membre du corps médical. L'ensemble de la procédure est inscrite dans le dossier médical du patient. [...]
Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment."
En dehors de toute considération légale, ce type de situation est susceptible de se révéler traumatisante pour la jeune maman.
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Existe-t-il des méthodes naturelles ou exercices pour déclencher l'accouchement ?
De nombreuses méthodes de grands-mères ont la réputation de pouvoir déclencher l'accouchement. Parmi les plus connues, on peut citer :
- Manger épicé ;
- Prendre un bain chaud ;
- Marcher ;
- Pratiquer le yoga prénatal ;
- Faire le ménage ;
- Souffler dans des ballons ;
- Manger du chocolat.
On entend également dire que certains laxatifs – comme l'huile de ricin ou des dattes – pourraient accélérer les choses quand le travail tarde à commencer.
Dans la pratique, aucune ne ces "méthodes" n'a jamais réellement démontré son efficacité ! Mais d'autres astuces ont été validées par la science.
La première méthode naturelle semblant avoir un fondement scientifique se trouve être le déclenchement dit "à l'italienne". Il s'agit tout simplement de faire l'amour avec son partenaire à l'approche du terme. Mais attention : il est indispensable de faire en sorte de conserver le liquide séminal. En effet, il contient des prostaglandines qui, on l'a vu, donnent un sacré coup de boost aux contractions. Une autre astuce se révèle utile, sans être déterminante : la stimulation des seins – par massage circulaire autour du mamelon – qui favorise la production d'ocytocine.
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